De plicht tot twijfel bij transgenderzorg voor minderjarigen

In dit essay ga ik in op mijn eigen aarzeling, spanning tussen zorg en schade, en waarom het debat over transgenderzorg voor minderjarigen volwassenheid vereist in plaats van ideologische stelligheid

Jarenlang was ik voorzitter van Meer dan Gewenst en later van het Pride-netwerk van de VVD. Ik stond midden in het LHBT-belangenveld, sprak met ouders, jongeren, artsen en politici, en verdedigde telkens opnieuw het recht om te bestaan zonder verdacht te worden gemaakt. Die positie heeft me voorzichtig gemaakt. Misschien heeft die positie me op onderwerpen rondom transgenders te voorzichtig gemaakt. Toen ik me dat vorig jaar realiseerde na gesprekken met critici wist ik dat ik een nieuwe weg zou moeten inslaan. Dat het tijd werd voor reflectie.

Zoals Milan Kundera schreef in Slowness: “There is a secret bond between slowness and memory, between speed and forgetting. Consider this utterly commonplace situation: a man is walking down the street. At a certain moment, he tries to recall something, but the recollection escapes him. Automatically, he slows down. Meanwhile, a person who wants to forget a disagreeable incident he has just lived through starts unconsciously to speed up his pace, as if he were trying to distance himself from a thing still too close to him in time.”

Waarom ik zweeg: ik wist hoe volwassen roeptoeters een twijfelend kind pijn kunnen doen

Die voorzichtigheid had een persoonlijke reden. Ik herinner me al te goed hoe er vroeger, toen ik nog nat achter de oren was, door sommige volwassenen in mijn grote Brabantse familie over homo’s werd gesproken. Ik was nog klein, maar begreep al dat homo’s werden gezien als een fysiek gevaar. Dat deed me pijn, want hoewel ik nog te jong was om te begrijpen dat ik zelf homoseksueel was, vond ik mannen knap. Met port in de ene hand en een Belinda-sigaret in de andere werd er aan de verjaardagstafel met hoogpolig nep-Perzisch tapijt volop gewalgd van seksuele handelingen tussen mannen, gewalgd en gelachen. Het leek voor de stoerste sprekers soms een obsessie. Er klonken scheldwoorden, bedoeld als grap, waar hard om werd gelachen. Kontenbonkers, reetridders. De Aids-epidemie gaf extra brandstof: zie je wel… homoseksualiteit is niet alleen vies, maar ook dodelijk. Die sfeer (en met name de angst voor hiv) zorgde ervoor dat ik, nog jong, later uit de kast kwam dan nodig was geweest in een mildere omgeving.

Die herinnering bepaalt hoe ik vandaag luister naar harde beschrijvingen van transgender mensen. Ik herken soms, in het meningencircus op X, dezelfde onderbuik, dezelfde walging, hetzelfde gevoel van dat transmensen onzedelijk zijn. Er spreekt een ongemak uit over het lichaam en over seks. Als ik die reflex herken, doe ik mijn ogen dicht. Ik weet hoe ontmenselijking erin hakt bij dat stille jongetje of meisje met een gameboy op de bank, of tegenwoordig een iPhone.

Maar waarom twijfel hier juist wel nodig is

Maar als ik altijd de ogen gesloten houd, doe ik geen recht aan mensen in het publieke debat die hun zorgen niet vanuit walging formuleren, maar vanuit een gevoel van verantwoordelijkheid. Ik hoor ook mensen betogen tegen bepaalde elementen in dit debat omdat ze bezorgd zijn voor jongeren, vrouwen, lesbiennes en homo’s, en over mensen met complexe medische, psychologische of gedrags-problemen. Zorgen die je kunt samenvatten als: laten we voorzichtig zijn, zeker bij kinderen, zeker wanneer de wetenschappelijke onderbouwing niet glashelder is.

Ik wil het in dit stuk niet hebben over de legitieme zorgen (die ik deel) voor vrouwenruimtes, sport, gevangenissen, etc. Ik zal focussen op wat voor mij belangrijker is: onomkeerbare medische stappen. Je kunt empathie hebben voor het individu en toch vragen: weten we wel zeker genoeg dat de (mogelijke) voordelen voor die persoon opwegen tegen de (mogelijke) nadelen?

Ik heb die spanning lang weggeduwd. Als voorzitter was ik in het publieke debat extra voorzichtig. Privé twijfelde ik volop aan sommige denkwijzen, maar ik wilde niemand kwetsen. Dus accepteerde ik in woorden, zonder veel vragen, wanneer iemand zei zich niet met zijn of haar geslacht te identificeren. En bij volwassenen denk ik dat nog steeds: als iemand niemand kwaad doet en rust vindt in die keuze, wie ben ik dan om daar zwaar aan te tillen? Dat ik dat niet kon rijmen met mijn begrip van het menselijke bewustzijn (je bent je lichaam en je geslacht is een biologische realiteit) wuifde ik dan maar weg.

De ethische breuklijn: kinderen en intersekse vs. transgender

Maar ik ging de prangendere vraag uit de weg waarvan ik als vader van jonge kinderen weet dat het de belangrijkste is. De vraag die je niet kunt oplossen met ‘leven en laten leven’. Wat als jongeren, vanuit de overtuiging dat er een verschil is tussen wie ze zijn in hun hoofd en wat ze lichamelijk zijn, hun lichaam beschadigen? Want ondertussen gebeurt er wel iets dat zo ingrijpend is dat je met goede bedoelingen schade kunt veroorzaken. Medisch niet-noodzakelijke, soms onomkeerbare handelingen worden verdedigd als zorg, terwijl de langetermijnuitkomsten niet altijd overtuigend en zeker niet altijd onderbouwd zijn door inzichten die leunen op een wetenschappelijke consensus.

De spanning in mijn hoofd tussen mensen niet willen kwetsen en mensen willen behoeden voor schade werd steeds lastiger te negeren. Die spanning voelde ik extra scherp in de periode voor mijn aftreden als voorzitter van VVD Pride vorig jaar. Ik had me politiek uitgesproken tegen medisch niet-noodzakelijke ingrepen bij intersekse kinderen tijdens het opstellen van het verkiezingsprogramma. Het argument daarvoor was helder: wacht met onomkeerbare keuzes tot iemand zelf kan beslissen.

Maar zuiver bezien wringt het enorm dat we bij genderdysforie bij minderjarigen soms wel ruimte laten voor medische ingrepen die ook blijvend zijn. Die discrepantie kon ik in mijn hoofd steeds moeilijker rijmen. Niet omdat de situaties identiek zijn (bij intersekse is er sprake van een lichamelijke conditie, soms zeggen mensen “ik heb intersekse”), maar omdat het onderliggende ethische principe selectief is. Wat ik daarmee bedoel is dit: als je pleit voor grote terughoudendheid bij onomkeerbare, niet-medisch noodzakelijke ingrepen bij minderjarigen met interseksecondities, maar diezelfde terughoudendheid niet toepast bij niet-medisch noodzakelijke behandelingen van jongeren die zeggen dat hun biologische geslacht niet overeenkomt met hun gender, dan is dat ethisch dubbelzinnig.

Internationaal verschuift de visie op transgenderzorg voor minderjarigen nu razendsnel

Na het eerdere Cass-rapport in het Verenigd Koninkrijk over de Tavistock kliniek, schuift er nu ook iets in de Verenigde Staten dat ons ook in Nederland zou moeten aanzetten tot een volwassen debat.

De American Society of Plastic Surgeons bracht deze week een position statement uit over genderchirurgie bij kinderen en jongvolwassenen. De kern in het paper is dat er onvoldoende bewijs is voor een gunstige risico-batenafweging bij minderjarigen. Daarom adviseert de ASPS om gendergerelateerde borst- of borstkaschirurgie, genitale chirurgie en aangezichtschirurgie uit te stellen tot ten minste 19 jaar.

Kort daarop, ook deze week, verklaarde de American Medical Association dat het bewijs voor genderbevestigende chirurgische interventies bij minderjarigen onvoldoende blijft, en dat dergelijke ingrepen in het algemeen beter kunnen worden uitgesteld tot volwassenheid.

Dit is geen mening in de culture war. Dit zijn medische koepels die publiekelijk zeggen: we adviseren een pas op de plaats.

Dat betekent niet dat de situatie in Nederland één op één vergelijkbaar is. De verschillen zijn reëel. In de VS is transgenderzorg sterk gefragmenteerd, afhankelijk van staat, verzekeraar, ziekenhuisbeleid en politieke wind. Medische keuzes komen er gemakkelijker onder druk te staan uit angst voor reputatie en juridische risico’s (zie ook de rechtszaak over medisch verwijtbaar handelen in de staat New York waar een jonge vrouw met succes artsen aanklaagde en $2 miljoen schade kreeg toegekend nadat haar borsten op haar zestiende waren verwijderd).

In Nederland is de zorg sterk ingebed in richtlijnen. De Gezondheidsraad beschrijft de Nederlandse aanpak als een uitgebreid diagnostisch traject met psychosociale begeleiding, waarbij medische behandeling kan bestaan uit puberteitsremmers en later eventueel genderbevestigende hormonen.

Maar juist omdat Nederland bekendstaat als bakermat van het zogeheten Dutch protocol dat wereldwijd navolging kreeg, komt ook hier dezelfde vraag terug: wat weten we werkelijk over langetermijneffecten, mentale uitkomsten en spijt? En hoe verhoudt onze aanpak zich tot landen die inmiddels terughoudender zijn geworden?

De plicht tot terughoudendheid: het onderzoek van de Gezondheidsraad

Die vragen liggen nu expliciet op tafel. Begin 2024 nam de Tweede Kamer moties aan die vragen om een stevigere feitelijke basis voor transgenderzorg bij minderjarigen. De Gezondheidsraad kreeg de opdracht te onderzoeken wat wetenschappelijk bekend is over fysieke en psychosociale effecten, gevolgen op de lange termijn en spijt. De publicatie van dat advies is uitgesteld, zo werd afgelopen december medegedeeld aan de Kamer, mede omdat extra consultaties zijn gehouden met ervaringsdeskundigen, belangenorganisaties en buitenlandse experts. Het advies komt nu in het tweede kwartaal van dit jaar.

Als grote buitenlandse artsenkoepels nu zeggen dat het bewijs tekortschiet en dat terughoudendheid geboden is, dan zie ik dat als een uitnodiging tot volwassen reflectie in Nederland. Een gesprek dat niet wordt gevoerd op basis van ideologie of vooringenomenheid, maar op basis van feiten en ethiek. Wat goed is voor mensen.

Ik hoop dat het advies van de Gezondheidsraad (waarover critici wel twijfels hebben, lees in deze zeker ook het artikel in het Nederlands Juristenblad van Lodewijk Smeehuijzen, zie voetnoot) dat gesprek mogelijk maakt.

En als ik iets heb geleerd van mijn eigen geschiedenis, dan is het dit: de gevaarlijkste gesprekken zijn niet die waarin mensen twijfelen. Het zijn de gesprekken waarin geen twijfel mag bestaan. Niks is erger dan een debat tussen mensen die elkaar niet als mens zien.

---

Voetnoot

In zijn artikel in het Nederlands Juristenblad schrijft Lodewijk Smeehuijzen dat puberteitsremmers bij minderjarigen steeds omstredener worden en dat andere landen (zoals het VK en Zweden) de praktijk inmiddels hebben ingeperkt. Hij legt uit dat het advies dat de Gezondheidsraad nu moet geven bepalend kan worden voor het Nederlandse beleid, maar waarschuwt dat die advisering alleen geloofwaardig is als ze echt onafhankelijk en zorgvuldig gebeurt. Volgens Smeehuijzen schort het daaraan: de commissie telt relatief veel mensen die zelf bij deze zorg betrokken zijn, er is weinig juridische tegenkracht, en het hele debat speelt zich af in een klimaat met weinig open data en veel druk op critici.